Cáncer de pulmón de origen laboral

El tabaco es la principal causa (>80%), pero existe un porcentaje atribuido a la exposición laboral a productos o agentes cancerígenos (carcinogénicos).

Dificulta establecer el rol que juegan los distintos carcinógenos laborales en el desarrollo de la enfermedad por la interacción entre los propios carcinógenos, por la concomitancia con otros factores de riesgo como el tabaco (principal causa), por el período entre la exposición al carcinógeno y la aparición del cáncer y frecuentemente por falta de información de las sustancias a los que los trabajadores están o han estado expuestos en su actividad laboral y la magnitud de la exposición.

En España, según la base de datos CAREX (CARcinogen EXposure), se estimaba que entre 1990 y 1993, había 3,1 millones de trabajadores expuestos a cancerígenos. El mayor número, correspondía a la sílice cristalina, humos de motor diésel, radón y benceno.

La Agencia internacional para la investigación en cáncer (IARC), organismo que depende de la Organización Mundial de la Salud (OMS) clasifica esta relación en cuatro grupos:

• Grupo 1 Carcinógeno para humano
• Grupo 2A Probablemente carcinógeno para humanos
• Grupo 2B Posiblemente carcinógeno para humanos
• Grupo 3 No clasificable en relación a su carcinogenicidad
• Grupo 4 Probablemente no carcinogénico para humanos

Entre los del Grupo 1 se encuentran agentes como el arsénico, el radón, el asbesto (amianto), el berilio, el Bis-(cloro-metil) éter, la sílice, el cromo, el cadmio, los hidrocarburos aromáticos policíclicos, el níquel, el alquitrán, etc., y entre los del Grupo 2, el acro nitrilo, los humos de motor diésel. (Fuente: Anales del Sistema Sanitario de Navarra).

El cáncer de pulmón de origen laboral no se diferencia del originado por otras etiologías. Según su celularidad se distinguen dos grupos, el no microcítico (células no pequeñas) (85% de los casos) y el microcítico (células pequeñas) (15% de los casos). Entre el grupo de células no pequeñas (no microcítico), el más frecuente es el carcinoma epidermoide, aunque la incidencia del adenocarcinoma va aumentando.

La forma de presentarse el cáncer de pulmón es variable y dependerán del estadio de la enfermedad, del tipo histológico del tumor, de la localización del mismo, del tamaño del tumor, de la presencia de metástasis (extensión a distancia) y de la presencia de síntomas acompañantes (síndrome paraneoplásico).

Para el diagnóstico del cáncer de pulmón de causa laboral, es importantísimo tener una sospecha clínica y valorar los factores de riesgo laborales de exposición. Para ello es vital conocer las exposiciones a agentes cancerígenos, así como el antecedente tabáquico.

Los síntomas de la enfermedad pueden estar ausentes y ser solo un hallazgo radiológico o presentar tos, hemoptisis, dolor torácico, disnea, anorexia y pérdida de apetito, dolor óseo, síndrome paraneoplásico o síntomas relacionados por afectación por contigüidad en función del órgano afectado. Son frecuentes las metástasis a distancia (hueso, hígado, cerebro, glándulas suprarrenales, pleura, piel). Las óseas suelen afectar cuerpos vertebrales y costillas provocando dolor. Las metástasis cerebrales pueden producir síntomas neurológicos, y las hepáticas dolor abdominal o astenia. Es frecuente el cansancio (astenia), falta de apetito (anorexia), pérdida de peso, fiebre o dolores musculares (mialgias).
El carcinoma microcítico disemina más frecuentemente respecto a los no microcíticos, dando síntomas a distancia además de los propios del tumor.

El riesgo de padecer cáncer de pulmón laboral aumenta por efecto del tabaco, exposición con diversos agentes, exposiciones prolongadas, período de latencia variable, etc. (Fuente: Directrices para la decisión clínica en enfermedades profesionales).

Exposición laboral a cancerígenos pulmonares laborales

El Real Decreto 665/1997, de 12 de mayo, sobre la protección de los trabajadores contra los riesgos relacionados con la exposición a agentes cancerígenos durante el trabajo (BOE nº 124 24-05-1997), tiene por objeto, en el marco de la Ley 31/1995, de 8 de noviembre, de Prevención de Riesgos Laborales, la protección de los trabajadores contra los riesgos para su salud y su seguridad derivados o que puedan derivarse de la exposición a agentes cancerígenos durante el trabajo, así como la prevención de dichos riesgos, y establece las disposiciones mínimas aplicables a las actividades en las que los trabajadores estén o puedan estar expuestos a agentes cancerígenos o mutágenos como consecuencia de su trabajo, sin perjuicio de aquellas disposiciones específicas contenidas en la normativa vigente relativa a la protección sanitaria contra las radiaciones ionizantes. El amianto está regulado por su normativa específica.

Este Real Decreto establece la necesidad preventiva y obligación del empresario, de la Identificación y evaluación de riesgos, la sustitución de los agentes cancerígenos o mutágenos, la prevención y reducción de la exposición, las medidas de higiene personal y de protección individual, las actuaciones ante exposiciones accidentales y exposiciones no regulares, la vigilancia de la salud de los trabajadores, la documentación obligada, la información necesaria a las autoridades competentes, la información y formación a los trabajadores, la consulta y participación de los trabajadores, todo ello para prevenir la exposición a cancerígenos y mutágenos laborales.

El Real Decreto 349/2003 de 21 de marzo, modifica el RD 665/1997 y amplía su ámbito de aplicación a los agentes mutágenos.

La base de datos INFOCARQUIM (Información sobre carcinógenos químicos) informa sobre la clasificación de peligrosidad de los agentes cancerígenos y mutágenos, los usos y aplicaciones de dichos agentes, posibles alternativas a cada agente en relación a su uso correcto, cuando se conocen, los tumores relacionados con cada agente y su distinto grado de certeza según el conocimiento científico actual, los datos cuantitativos de producción y comercialización que puedan recabarse. Ofrece información sobre las sustancias cancerígenas, mutágenos y reprotóxicas de categorías 1A y 1B según la clasificación europea de sustancias químicas (CLP) (anteriormente 1ª y 2ª categoría según el RD 363/1995)

Características generales del cáncer laboral

No hay una única causa (multifactorial), los síntomas se manifiestan cuando la enfermedad ya ha aparecido, los tratamientos son fundamentalmente paliativos, no existen vacunas ni otras formas de inmunización, una vez iniciado no se detiene aunque cese la exposición, no hay un límite fiable de exposición por debajo del cual no exista riesgo, el periodo de latencia es muy largo, existe una variabilidad individual (base genética del individuo), no tiene carácter específico (no difiere del causado por otras causas), los agentes causales son complejos (impurezas del producto como origen del problema).

Medidas preventivas del cáncer laboral

• La Prevención primaria (en origen) consiste en evitar la exposición para reducir el número de personas afectadas, mediante la sustitución del agente causal y/o el aislamiento del agente en el proceso, la aplicación de la normativa adecuada sobre uso de sustancias y agentes cancerígenos, la vigilancia ambiental mediante el control higiénico y el biológico, la formación e información de los trabajadores (conocimiento de los riesgos, procedimientos de trabajo seguros, hábitos saludables). La mayoría corresponden al área de la Higiene industrial.

• La Prevención secundaria, para evitar el progreso de la enfermedad una vez se ha producido la exposición, mediante la vigilancia de la salud adecuada y la formación para detección de los síntomas precoces (detección precoz).

• La Prevención terciaria, a través de la rehabilitación sociolaboral, la reinserción laboral, adaptación de los puestos de trabajo a las capacidades residuales de los trabajadores.

(Fuentes: Invassat, Fichas técnicas INSST)

Sectores con posibles actividades de riesgo de cáncer de pulmón más frecuentes identificadas en la práctica clínica

De forma genérica existe el riesgo en la minería, fundición de metales, industrias químicas, pintura, industria del caucho, agricultura, etc.

Cáncer de pulmón y Enfermedad profesional (Cáncer profesional de pulmón)

La consideración de "cáncer profesional o cáncer como enfermedad profesional", es un concepto legal, que tiene su regulación reglamentaria, reducido a un listado de cánceres y su vinculación con unos agentes concretos y su presencia en el trabajo, el cáncer como enfermedad profesional es un término legalista fundamentado en la imputabilidad. Pueden existir otros cánceres relacionados con la exposición laboral que hoy no tienen consideración de enfermedad profesional.

El Real Decreto 1299/2006, de 10 de noviembre, por el que se aprueba el cuadro de enfermedades profesionales en el sistema de la Seguridad Social y se establecen criterios para su notificación y registro, establece el cuadro de enfermedades profesionales y los agentes y actividades profesionales con riesgo para cáncer incluidas en el anexo I grupo 6.

El cáncer broncopulmonar está reconocido como enfermedad profesional por dicho RD 1299/2006 e incluye los códigos siguientes:

• Cáncer broncopulmonar Amianto 6A0101 a 6A0112
• Cáncer broncopulmonar Arsénico 6C0101 a 6C0123
• Cáncer broncopulmonar Berilio 6E0101 a 6E0103
• Cáncer broncopulmonar Bis-(cloro-metil) éter 6F0101 a 6F0103
• Cáncer broncopulmonar Cadmio 6G0101 a 6G0118
• Cáncer broncopulmonar Cromo VI (hexavalente) 6I0201 a 6I0215
• Cáncer broncopulmonar Níquel 6K0301 a 6K0313
• Cáncer broncopulmonar Hidrocarburos aromáticos policíclicos (PAH), destilación del carbón y la hulla 6K0301 a 6K0313
• Cáncer broncopulmonar Radón 6M0101
• Cáncer broncopulmonar Sílice 6R0101 a 6R014

Los largos períodos de latencia de aparición del cáncer pulmonar y la coexistencia de otros tóxicos, principalmente el tabaco, constituyen una dificultad a la hora de sospechar un origen profesional y establecer la relación causal con la exposición laboral. Así se utilizan como criterios la ausencia de antecedentes de tabaquismo, la exposición a un agente cancerígeno conocido, el contacto intenso durante al menos 5 años, el periodo de latencia entre el inicio del contacto y la presentación del cáncer de pulmón entre 10 y 40 años, dependiendo del agente.

Algunos carcinógenos pulmonares y actividades de exposición a los mismos

Asbesto:

Es uno de los más importantes carcinógenos humanos y el cancerígeno pulmonar laboral más importante. El riesgo de desarrollar cáncer de pulmón es el doble en personas expuestas que en no expuestas. La diferencia de riesgo entre industrias se debería a las diferentes características de las fibras, habiéndose establecido una relación dosis-respuesta. La asbestosis pulmonar no es imprescindible para atribuir el cáncer a la exposición por asbesto. Está demostrado el riesgo sinérgico del tabaco y el asbesto. Los expuestos fumadores el riesgo es 60 veces mayor que en expuestos no fumadores. Una exposición a asbesto al menos 10 años antes del diagnóstico del cáncer ayuda a determinar la causa del tumor.

-Actividades con posible exposición: Industrias en que se utiliza el amianto (por ejemplo, minas de rocas amentíferas, industria de producción de amianto, trabajos de aislamiento, trabajos de construcción, construcción naval, trabajos en garajes, etc.), trabajos expuestos a la inhalación de polvo de amianto (asbesto) y especialmente trabajos de extracción, manipulación y tratamiento de minerales o rocas amentiformes, fabricación de tejidos, cartones y papeles de amianto, tratamiento preparatorio de fibras de amianto, aplicación de amianto con pistola (chimeneas, fondos de automóviles y vagones), trabajos de aislamiento térmico en construcción de naves y de edificios, fabricación de guarniciones para frenos y embragues, de productos de fibrocemento, de equipos contra incendios, de filtros y cartón de amianto, de juntas de amianto y caucho. Desmontaje y demolición de instalaciones que contengan amianto (prácticamente la única actividad permitida en la actualidad con amianto), limpieza, mantenimiento y reparación de acumuladores de calor u otras máquinas que tengan componentes de amianto, trabajos de reparación de vehículos automóviles, aserrado de fibrocemento, trabajos que impliquen la eliminación de materiales con amianto.

Radón:

Es un gas inerte procedente de la desintegración natural del radio el cual es producto de desintegración del uranio. Está presente en el suelo y en las rocas de la corteza terrestre y se acumula fácilmente en lugares cerrados. Trabajos con exposición a radón pueden ser los desarrollados en minas subterráneas, bodegas, cuevas naturales, refinerías de petróleo, balnearios con aguas radioactivas, túneles. También existen exposiciones no laborales, en domicilios o locales mal ventilados siendo la propia casa una fuente de exposición.
Actividades con posible exposición: Actividad de minería subterránea procesos con productos de la cadena radioactiva de origen natural del Uranio-238 precursores del Radón-222.

Berilio y sus compuestos:

-Actividades con posible exposición: En la manipulación y empleo del berilio y sus compuestos (Fluoruro doble de glucinio y sodio) y especialmente la extracción y metalurgia de berilio, industria aeroespacial, industria nuclear, extracción del berilio de los minerales, preparación de aleaciones y compuestos de berilio, fabricación de cristales, cerámicas, porcelanas y productos altamente refractarios, fabricación de barras de control de reactores nucleares.

Bis-(cloro-metil) éter:

-Actividades con posible exposición: Síntesis de plásticos, síntesis de resinas de intercambio iónico, tratamiento de caucho vulcanizado.

Sílice (polvo de sílice libre):

Se ha demostrado que el polvo respirable de sílice libre, que puede adoptar la forma cristalina, puede provocar cáncer de pulmón. Es agente carcinógeno tipo 1 (IARC) y se determina el cáncer de pulmón por exposición laboral como Enfermedad profesional (agente R, polvo de sílice libre, subagente 01, cáncer de pulmón) con el RD 257/2018 de 4 de mayo que modifica el RD 1299/2006 de 10 de noviembre.

-Actividades con posible exposición: Son actividades de riesgo los trabajos en minas, túneles, canteras, galerías, obras públicas, tallado y pulido de rocas silíceas, trabajos en canterías, trabajos en seco de trituración, tamizado y manipulación de minerales o rocas, fabricación de carborundo, vidrio, porcelana, loza y otros productos cerámicos, fabricación y conservación de los ladrillos refractarios a base de sílice, fabricación y manutención de abrasivos y de polvos detergentes, trabajos de desmoldeo, desbarbado y desarenado de las fundiciones, trabajos con muelas (pulido, afinado) que contenga sílice libre, trabajos en chorro de arena y esmeril, industria cerámica, industria siderúrgica, fabricación de refractarios, fabricación de abrasivos, industria del papel, fabricación de pinturas, plásticos y gomas.

Arsénico y sus compuestos:

-Actividades con posible exposición: En actividades de preparación, empleo y manipulación de arsénico como la minería del arsénico, fundición y producción de cobre, decapado y limpieza de metales, calcinación, fundición y refino de minerales arseníferos, producción y uso de pesticidas arsenicales, herbicidas o insecticidas, fabricación y empleo de colorantes y pinturas que contengan compuestos de arsénico, industrias de colorantes arsenicales, aleación con otros metales (plomo), refino de cobre, plomo, zinc, cobalto (presente como impureza), tratamiento de cueros y maderas con agentes de conservación a base de compuestos arsenicales, conservación de pieles, taxidermia, pirotecnia, fabricación de municiones y baterías de polarización, industria farmacéutica, preparación del ácido sulfúrico partiendo de piritas arseníferas, empleo de anhídrido arsenioso en la fabricación del vidrio, fabricación de acero al silicio, desincrustado de calderas, industria del caucho, fabricación de vidrio en la preparación y mezcla de la pasta fusión y colada, manipulación de aditivos, restauradores de arte, utilización de compuestos arsenicales en electrónica.

El periodo de latencia es de unos 25 años con rango de 10 a 56 años, teniendo el tabaco un efecto sinérgico.

Cadmio:

-Actividades con posible exposición: Preparación y uso industrial de cadmio y especialmente preparación del cadmio por procesado de cinc, cobre o plomo, fabricación de pigmentos cadmíferos para pinturas, esmaltes, materias plásticas, papel, caucho, pirotecnia, fabricación de lámparas fluorescentes, cadmiado electrolítico, fabricación de varillas de soldadura, trabajos en horno de fundición de hierro o acero, fusión y colada de vidrio, aplicación por proyección de pinturas y barnices que contengan cadmio, barnizado y esmaltado de cerámica, tratamiento de residuos peligrosos en actividades de saneamiento público, soldadura y oxicorte de piezas de cadmio, procesado de residuos que contengan cadmio, fabricación de barras de control de reactores nucleares, fabricación de células fotoeléctricas, fabricación de pesticidas, fabricación de amalgamas dentales, fabricación de joyas.

Cromo VI y compuestos de cromo VI:

-Actividades con posible exposición: Preparación, empleo y manipulación de los compuestos de cromo hexavalente, especialmente cromatos, dicromatos alcalinos y el ácido crómico y especialmente fabricación de catalizadores, productos químicos para curtición y productos químicos de tratamiento de la madera que contengan compuestos de cromo, fabricación y empleo de pigmentos, colorantes y pinturas a base de compuestos de cromo, aplicación por proyección de pinturas y barnices que contengan cromo, curtido al cromo de pieles, preparación de clichés de fotograbado por colides bicromados, fabricación de cerillas o fósforos, decapado y limpieza de metales y vidrios (ácido sulfocrómico o ácido crómico), fabricación de colados alcalinos, litograbados, fabricación de aceros inoxidables, trabajos que implican soldadura y oxicorte de aceros inoxidables, fabricación de cemento y sus derivados, proceso de residuos que contengan cromo, galvanoplastia y tratamiento de superficies de metales con cromo.

Níquel y compuestos de Níquel:

-Actividades con posible exposición: Fundición y refino de níquel, producción de acero inoxidable, fabricación de baterías, producción de níquel por el proceso Mond, niquelado electrolítico de los metales, trabajos de bisutería, fabricación de aleaciones con níquel (cobre, manganeso, cinc, cromo, hierro, molibdeno), fabricación de aceros especiales al níquel (ferroníquel), fabricación de acumuladores al níquel-cadmio, empleo como catalizador en la industria química, trabajos que implican soldadura y oxicorte de acero inoxidable, desbarbado y limpieza de piezas de fundición, industria de cerámica y vidrio, aplicación por proyección de pinturas y barnices que contengan níquel, procesado de residuos que contengan níquel.

Hidrocarburos aromáticos policíclicos:

-Actividades con posible exposición: La exposición se da en diferentes ocupaciones, en especial en la gasificación del carbón, producción de acero y extracción de petróleo, como producto de la pirolisis de material orgánico y se ha observado un aumento de neoplasia broncopulmonar en estos trabajadores. El efecto carcinogénico de los humos de los motores diésel estaría en relación con la presencia de estos hidrocarburos y afectaría a los trabajadores del transporte y del ferrocarril.